Doente renal pode e deve usar contraste, basta seguir a regra do 30-45-60.

O uso de contraste radiológico é indispensável em um grande número de exames de Tomografia Computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) realizados em pacientes portadores de doenças renais. A maioria dos doentes tem receio de se submeter a exames com contraste, mas desconhece os critérios utilizados pelos médicos para decidir quando o medicamento é seguro e necessário.

A recusa formal e absoluta ao uso de contraste, em qualquer exame de imagem, causa muito prejuízo aos pacientes e pode não oferecer qualquer vantagem, se consideramos o baixíssimo risco de complicações e o fato de exames sem contraste serem incompletos e inconclusivos.

A situação mais grave enfrentada ao decidir pelo uso de contraste é a Doença Renal Crônica (DRC). Os portadores dessa enfermidade comumente desconhecem o estágio da DRC em que se encontram ou sua taxa de filtração glomerular estimada (TGF), mas quase todos descartam o uso do contraste por medo de piorarem da doença dos rins.

Essa preocupação não é sem fundamento, pois muitos medicamentos podem de fato causar dano renal agudo e devem ser administrados apenas quando estritamente necessários.

Exatamente por isso, alguns critérios essenciais e uma regra simples precisam ser considerados quando há necessidade de realizar exames de imagens específicos como:

• Diagnóstico e estadiamento oncológico;
• Avaliação de malformações vasculares, aneurismas e tromboses;
• Estudos de medicina interna, principalmente em situações de urgência e emergência.

Neste artigo, você vai entender que, apesar da doença renal, é possível determinar se o iodo ou o gadolínio podem ser administrados com segurança, permitindo a execução de exames de alta qualidade diagnóstica com mínimo risco e máximo benefício.

 

O contraste radiológico não é dispensável nem opcional

A maioria dos pacientes tem medo de se submeter a exames radiológicos com contraste iodado (TC) ou paramagnético (RM). Muitos preferem receber um resultado incompleto ou inconclusivo a assumir o risco da exposição a um medicamento intravenoso potencialmente nocivo.

Em Centros de Diagnóstico bem estruturados, não é incomum que uma equipe médica hábil e receptiva consiga convencer um paciente receoso a cooperar com a realização do exame. A estratégia com melhores resultados se faz através de explicações cuidadosas sobre a função do contraste e sua baixa toxicidade.

A insegurança dos pacientes frente ao uso do contraste não é injustificada e muitas vezes deriva de experiências pessoais desagradáveis. Conforme explicado na literatura médica, existem algumas situações preocupantes que precisam ser levadas em conta antes que se autorize a administração de qualquer medicamento.

O uso do iodo e do gadolínio deve ser imediatamente proscrito se existir histórico recente de alergia grave e comprovada a essas substâncias. Vale ressaltar que alergia a produtos iodados, mariscos ou outros medicamentos não são contra-indicação absoluta. Outrossim, cabe à equipe médica distinguir adequadamente entre anafilaxia real e pseudo-reações alérgicas.

Outra contra-indicação absoluta é a recusa formal do paciente ou de seu responsável legal por qualquer motivo. Nenhum médico pode prescrever ou administrar um medicamento sem o devido consentimento.

Para decidir se o uso de contraste radiológico é seguro para pacientes doentes renais crônicos, é preciso seguir três passos fundamentais:

1. Calcular a taxa de filtração glomerular, que traduz aproximadamente o percentual de função renal remanescente;
2. Encaixar o paciente em umas das 5 categorias de doença renal crônica;
3. Definir se o uso do contraste é indispensável para o diagnóstico do paciente, superando o risco de uma complicação grave.

 

Como estimar a função renal através do cálculo da taxa de filtração glomerular

Todos os pacientes com história de doença renal ou mais de 60 anos devem ser aconselhados a trazer, no dia do exame, um resultado recente de creatinina sérica realizado nos últimos 3 meses.

A taxa de filtração glomerular é calculada utilizando a fórmula de Cockcroft & Gault a partir do valor de creatinina sérica, o peso do paciente, a idade e o sexo.

O valor numérico extraído da fórmula representa aproximadamente o percentual remanescente de função renal, ou seja, se a TFG for 42, aquele paciente possui 42% da função renal preservada.

Existem muitos sites e aplicativos para as todas as plataformas que permitem o cálculo instantâneo das função renal. Não é preciso sequer fazer contas matemáticas, basta conferir o valor do exame de creatinina, pesar o paciente em uma balança e extrair os dados da ficha de entrevista pré-exame.

Ao preencher a fórmula, deve-se conferir se as unidades de medida estão corretas: centímetros para a altura, quilograma para o peso e mg/ml para a creatinina sérica.

Abaixo uma breve lista com sugestões de calculadoras de TFG para Web, Android e iOS:

• Sociedade Brasileira de Nefrologia: https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-nefrologicas/
• Calculadora TFG para Android: https://play.google.com/store/apps/details?id=com.redapps.egfrcalculator&hl=pt_BR&gl=US&pli=1
• Cálculo de TFG para iOS: https://apps.apple.com/br/app/c%C3%A1lculo-de-tfg-egfr-gfr/id1485507590

 

Como descobrir se a doença renal é grave

O valor da função renal do paciente é a chave para decidir quão arriscada é a administração do contraste radiológico.

Apesar de o cálculo ser simples e fácil com o uso de aplicativos, a interpretação de tabelas como esta abaixo não é:

Perceba que o percentual descoberto através da fórmula de Cockcroft & Gault deve ser inserido na quarta coluna da esquerda para a direita para determinar em qual dos seis estágios de doença renal o paciente se encontra.

Pacientes com doença renal crônica, ao receber contraste iodado, podem desenvolver uma nefrite (inflamação renal) transitória e imprevisível. Em casos excepcionais, a TFG se reduz em 20 a 30%, manifestando-se como insuficiência renal aguda com necessidade de internação, monitoração intensiva dos sinais vitais e até hemodiálise.

De maneira semelhante, pacientes com rins insuficientes que são expostos ao gadolínio não conseguem eliminar o contraste paramagnético de maneira eficiente e podem sofrer pela exposição prolongada à substância, que se deposita nos tecidos enquanto é lentamente metabolizada no fígado e excretada nas vias biliares.

Alguns estudo apontam para um risco de até 50% do surgimento de uma doença grave, semelhante à Esclerose Sistêmica Progressiva (esclerodermia), chamada Esclerose Sistêmica Nefrogênica, derivada exclusivamente da combinação entre insuficiência renal crônica e gadolínio.

Apesar dos protocolos agressivos de hemodiálise recomendados pelos nefrologistas para os doentes renais crônicos expostos ao contraste da ressonância, não há garantia que o medicamento possa ser removido de forma adequada e em tempo hábil.

 

Como definir a conduta a partir da TFG na prática

Para simplificar a rotina do dia-a-dia, na tomada de decisão a respeito do uso do contraste, eu desenvolvi a regra prática do 30-45-60, que descrevo a seguir na forma de um algoritmo e por extenso logo em seguida:

Pacientes com TFG maior que 60% não precisam se preocupar. De forma oposta, se a TFG for menor que 30%, o contraste não deve ser utilizado.

Entre 30 e 45%, só vale a pena usar o contraste radiológico se o exame em questão for definidor de conduta e indispensável para que o paciente receba o melhor tratamento disponível.

O médico radiologista deve ser consultado, os riscos, os benefícios e a decisão final devem ser compartilhados com o paciente, a família e médico solicitante do exame.

Se o valor de TFG for maior que 45%, o contraste pode ser utilizado de maneira segura, mas deve ser reservado aos casos em que exista uma indicação clínica formal.

Frequentemente os pedidos médicos não disponibilizam qualquer história clínica e os pacientes desconhecem o motivo da realização de seus exames.

Nesses casos, é mais vantajoso não utilizar o contraste radiológico, pois é impossível vislumbrar qualquer benefício e um desfecho negativo (mesmo que raro) seria inadmissível.

 

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O que fazer se ainda restarem dúvidas

Se mesmo após conversar com seu médico de confiança e com a equipe do Centro de Diagnósticos, você ainda estiver em dúvida sobre a necessidade do uso do contraste radiológico, vale a pena buscar uma segunda opinião de um Médico Especialista em Diagnóstico por Imagem.

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Tenho mais de 15 anos de experiência e já realizei dezenas de milhares de exames com contraste.

Será uma enorme satisfação atender você.