Nódulo de pulmão benigno: 5 padrões de imagem na Tomografia Computadorizada

A tomografia computadorizada (TC) do tórax é um dos exames mais realizados em hospitais e clínicas de diagnóstico por imagem.

Devido à elevada resolução das imagens e à natureza do tecido pulmonar, é muito comum que se descubram nódulos incidentais, ou seja, que não tem relação com o quadro clínico do paciente.

O câncer de pulmão é uma das doenças mais temidas por todos nós e não é a toa: trata-se da neoplasia com o maior número de mortes anuais tanto em homens quanto mulheres.

É mais grave e preocupante que o câncer de mama e o de próstata, além de ser muito agressivo e de tratamento difícil.

“Nódulo” é a terminologia mais comumente utilizada para descrever doenças benignas e malignas do tórax e, por isso mesmo, a notícia de um nódulo pulmonar recém-descoberto pode ser aterrorizante para a maioria das pessoas.

Por sorte, a maioria dos nódulos pulmonares não é câncer e não se tornará câncer com o passar dos anos.

As doenças que se apresentam como lesões nodulares geralmente são infecciosas ou apenas cicatrizes. Nesses casos, não é necessário tratamento nem exames de controle.

Neste artigo, explicarei com imagens os 5 sinais que garantem que o nódulo pulmonar descrito no laudo da tomografia é absolutamente benigno e não merece preocupação.

 

Primeiro de tudo: epidemiologia e história clínica.

Embora eu tenha me esforçado para elaborar este artigo e levar um pouco mais de tranquilidade para o leitor, as informações aqui contidas não são aplicáveis a todos os casos clínicos.

A parte mais importante de qualquer avaliação por tomografia de tórax é a história clínica e os dados epidemiológicos fornecidos no ato do exame.

Geralmente os serviços de imagem entrevistam os clientes na recepção, no setor de enfermagem ou nos momentos que antecedem os procedimentos.

Não é incomum que se preencham formulários e listas com informações pessoais que são indispensáveis ao médico que interpreta as imagens radiológicas.

Considere, portanto, que as informações aqui fornecidas não se aplicam a pessoas com alto risco de câncer, ou seja, que apresentam uma ou mais das características a seguir:

• Tratamento ou diagnóstico recente de tumor maligno;
• Risco iminente de doença metastática (secundária);
• Imunossupressão de qualquer natureza.

O conceito de “nódulo incidental” já foi explicado na introdução deste texto e deve ser levado em consideração durante toda a leitura.

Se há alto risco de câncer ou de infecção pulmonar atípica, a avaliação por imagem e a conduta médica devem ser individualizadas e tendem a ser muito mais agressivas que as recomendações aqui descritas.

 

Câncer de pulmão em crianças e adultos jovens é possível, mas raríssimo.

A idade de corte que consideramos neste artigo é 35 anos, conforme recomendação da Sociedade Fleischner.

Crianças e adultos jovens, segundo a literatura disponível e atualizada, apresentam mínimo risco de câncer de pulmão. Logo, qualquer tipo de estudo de rastreio, diagnóstico precoce ou rotina de controle é, muito provavelmente, desnecessário.

A exposição à radiação advinda do exame de Tomografia Computadorizada é um fator proibitivo para esses grupos etários, exceto em situações muito peculiares e plenamente justificadas pelo médico assistente.

Este artigo considera a avaliação de um adulto com mais de 35 anos e de baixo risco para câncer pulmonar.

 

Não se faz diagnóstico sem qualidade.

Realizar exames com qualidade diagnóstica deve ser o objetivo principal de qualquer serviço de radiologia.

A avaliação adequada de nódulos pulmonares requer os seguintes critérios mínimos de qualidade na execução e no pós-processamento dos exames:

• Tomógrafo moderno de multicanais com protocolo de baixa dose de radiação;
• Imagens com espessura máxima de 1 mm e possibilidade de reconstrução multiplanar (MPR) sem perdas;
• Armazenamento digital para posterior comparação tanto com filtro de partes moles quanto de parênquima pulmonar.

Um exame de tórax bem feito é aquele que o paciente tolera realizar com apenas uma inspiração, sem artefatos de movimentos nem de volume parcial que limitem a avaliação de micronódulos e lesões intersticiais pulmonares.

Imagens de alta resolução avaliadas nos três planos (axial, coronal e sagital) permitem identificar a composição de nódulos maiores, a forma das lesões, as características das margens e, principalmente, identificar o maior diâmetro do nódulo.

O acesso às imagens de exames anteriores é fundamental para que se compararem nódulos suspeitos lado-a-lado em busca de sinais de malignidade.

Sempre recomendo aos pacientes que realizem exames de controle na mesma clínica ou hospital, utilizando o mesmo aparelho e com o mesmo protocolo de aquisição de imagens.

A avaliação das imagens pela mesma equipe de médicos radiologistas também é fundamental para diminuir o risco de perder lesões ou exagerar diagnósticos.

 

Sinais tomográficos de um nódulo benigno.

As 5 situações descritas a seguir são muito comuns e devem ser consideradas parar evitar diagnósticos falso-positivos, exames onerosos, exposição nociva à radiação e, principalmente, biópsias desnecessárias.

Não há nada mais desagradável e prejudicial que dar um diagnóstico errado de câncer a um paciente sem doença pulmonar grave, assintomático e de baixo risco.

 

TAMANHO é documento e o critério mais importante.

Nódulos sólidos, únicos ou múltiplos menores que 6 mm são benignos.

Geralmente são descritos como micronódulos, podem ou não apresentar calcificações, não aumentam de tamanho e não se transformam em câncer.

Os diagnósticos diferenciais mais prováveis são: granulomas residuais e infecções pulmonares incipientes.

 

ATENUAÇÃO adiposa, cálcica e de partes moles, ou seja, hamartoma.

O hamartoma pulmonar é o nódulo benigno clássico do pulmão.

Trata-se de uma lesão visível em qualquer exame de boa qualidade, relativamente rara, com margens regulares e que apresenta 3 (três) densidades radiológicas bem definidas: partes moles, tecido adiposo e calcificações.

Mesmo em lesões maiores que 10 mm, não há necessidade de biópsia, controle evolutivo nem preocupação.

 

Nódulo sólido com CALCIFICAÇÃO CENTRAL é cicatricial.

Essa é a descrição do granuloma cicatrizado do pulmão e representa uma doença inflamatória localizada que foi completamente resolvida pelo sistema imunológico e deixou apenas uma cicatriz.

É válido lembrar que o granuloma apresenta também margens regulares.

Atenção: margens irregulares ou espiculadas e calcificação excêntrica não são sinais de benignidade e não condizem com o diagnóstico de granuloma.

 

Forma TRIANGULAR e localização SUBPLEURAL não é doença.

Na região subpleural dos pulmões, se encontram pequenos linfonodos intrapulmonares benignos.

A apresentação clássica é uma lesão sólida triangular com uma discreta opacidade linear que termina na superfície pleural.

Em estudo seriados, tais lesões podem aumentar de volume em até 20% dos casos, mas nunca se tornam malignas.

 

Lesão PERIFISSURAL que parece nódulo mas não é.

É possível identificar lesões nodulares no plano axial que mudam de forma nas reformatações multiplanares.

No plano axial, esse tipo de lesão se projeta em uma das fissuras pulmonares e é redonda. No plano coronal ou no sagital, sua real morfologia é discóide ou achatada e acompanha a fissura, como um espessamento focal, sem margens espiculadas nem deformidades.

Em muitos artigos de revisão, essas lesões foram submetidas a biópsia e acompanhamento, porém os diagnósticos histopatológicos confirmaram se tratar de tecido linfóide e cicatrizes pleuro-pulmonares.

 

Posso confiar apenas na radiografia de tórax?

Desde o advento da Tomografia Computadorizada de Alta Resolução, a radiografia simples do tórax deixou de ser o melhor exame para a avaliação do parênquima pulmonar.

No entanto, o raio-x é um exame barato e disponível, além de resultar em mínima exposição à radiação ionizante.

Nódulos pulmonares com dimensões próximas de 10 mm e atenuação sólida ou cálcica são facilmente identificados tanto nas radiografias quanto nas tomografias computadorizadas.

Em casos de nódulos pulmonares já avaliados por tomografia, visíveis no raio-x e com baixo risco para câncer de pulmão, é possível realizar exames de controle apenas com radiologia convencional.

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