Como diferenciar doença degenerativa e infecção na coluna com ressonância magnética

Em um Centro de Diagnóstico por Imagem (CDI), pelo menos um terço dos exames de ressonância magnética (RM) são da coluna vertebral.

A maioria dos pacientes submetidos a esses exames queixa-se de dores lombares, cervicais e torácicas e a principal suspeita clínica é a hérnia de disco.

No entanto, a avaliação das imagens de Ressonância quase nunca revela hérnias de disco que justifiquem o quadro clínico reclamado pelos pacientes.

Cabe ao médico radiologista encontrar outras lesões dolorosas que não sejam protrusão ou extrusão de discos intervertebrais.

Nem toda dor é hérnia de disco

Outras doenças da coluna vertebral podem ser dolorosas, simulando a presença de hérnias de disco.

Existem diversas lesões ósseas que causam crises álgicas severas mesmo sem contato com as raízes neurais:

• Hérnias intravertebrais nas placas terminais ou nódulos de Schmorl;
• Edema do osso medular dos planaltos vertebrais com ou sem achatamento (colapso vertebral);
• Artrose e sinovite de articulações facetárias.

Por outro lado, doenças expansivas e infiltrativas comprimem o tecido neural e causam dores radiculares:

• Metástases ósseas de tumores ainda não diagnosticados;
• Tumores primários como o schwannoma e o mieloma;
• Aneurismas e outras malformações vasculares.

Por fim, o estiramento dos músculos perivertebrais e as lesões ligamentares relacionadas ao esforço físico são comuns e justificam frequentemente as queixas dos pacientes.

 

Classificação de Modic das doenças degenerativas da coluna

As alterações degenerativas do osso medular podem ser dolorosas e estão presentes na maioria dos exames de coluna vertebral de indivíduos adultos, principalmente quando há história de sobrecarga mecânica do tronco e dos membros, trabalho braçal e posturas anti-ergonômicas.

O envelhecimento patológico (degenerativo) da coluna na ressonância magnética foi inicialmente descrito e classificado por Modic em 1988.

Segundo a classificação, a fase inicial da doença (Modic tipo I) é facilmente reconhecida como edema ósseo medular em qualquer protocolo moderno de ressonância magnética.

O edema ósseo representa microfraturas e inflamação aguda restritas aos planaltos vertebrais, porém a proximidade com o disco intervertebral e a inervação comum geram sintomas muito semelhantes a uma hérnia de disco.

Ao contrário da hérnia de disco grave com estenose vertebral, o tratamento para as alterações degenerativas edematosas é conservador e se utiliza da clássica combinação:

• Repouso relativo;
• Anti-inflamatórios e analgésicos; e
• Fisioterapia.

O resultado do tratamento quase sempre é a melhora dos sintomas após algumas semanas, a resolução do edema e a transformação histológica para a fase II da doença, descrita como substituição adiposa do osso medular.

Por definição, as categorias II e III de Modic são indolores e não incomodam os pacientes.

Para fim didático, enumero abaixo a classificação de Modic e a apresentação nas sequências de Ressonância Magnética:

• Modic tipo I ou edema ósseo medular: hipersinal T2, hipossinal T1 e hipersinal STIR;
• Modic tipo II ou substituição adiposa: hipersinal T2, hipersinal T1 e hipossinal STIR;
• Modic tipo III ou esclerose óssea: hipossinal T2, hipossinal T1 e hipossinal STIR.

 

Espondilodiscite infecciosa ou degenerativa?

Em algumas situações, é possível detectar além do edema ósseo nos planaltos vertebrais, o hipersinal T2 e STIR no próprio disco intervertebral.

Essa condição é incomum e muito preocupante, principalmente em pacientes muito sintomáticos.

O disco envelhecido sofreu desidratação e, portanto, deve apresentar hipossinal em todas as sequências de RM, principalmente naquelas ponderadas para líquido (T2, DP e STIR).

A presença do brilho “inflamatório” levanta a possibilidade de existir infecção ativa, que se inicia no disco e progride para o osso adjacente, denominada espondilodiscite piogênica (ou tuberculosa).

O tratamento para a doença degenerativa da coluna não funciona em casos de espondilodiscite infecciosa.

A intervenção na doença bacteriana deve ser feita com antibióticos de amplo espectro, por vezes com necessidade de drenagem cirúrgica e internação hospitalar prolongada.

 

O erro diagnóstico pode custar muito caro

Devido à disseminação hematogênica da infecção vertebral e a sua natureza agressiva, o diagnóstico precoce e o pronto tratamento são essenciais para interromper a progressão da doença.

Sem tratamento específico, a espondilodiscite simples se transforma em doença óssea com deformidades graves, fraturas patológicas, abscessos paravertebrais e até infecção das estruturas neurais (meninges, raízes neurais e medula espinhal).

O diagnóstico diferencial entre espondilodiscite piogênica (ou tuberculosa) e doença degenerativa inflamatória (Modic tipo I) é difícil: as sequências rotineiras dos exames de ressonância não são suficientes e o uso de meio de contraste paramagnético (Gadolínio) não ajuda.

Além disso, a história clínica disponível para o médico radiologista é insuficiente, na maioria dos casos, apesar da entrevista pré-exame e da existência de um pedido médico.

Nenhum médico radiologista deve excluir a possibilidade de espondilodiscite infecciosa se existirem queixas de febre, infecção bacteriana recente ou imunossupressão.

Quando não se conhecem os sintomas do paciente, o único caminho para o diagnóstico é utilizar ferramentas adicionais do estudo de imagem e desconsiderar a consagrada soberania da Clínica Médica.

 

O Sinal da Garra é essencial para confirmar que não há infecção

Recentemente, definiu-se um novo sinal radiológico que permite excluir a possibilidade de infecção na coluna vertebral, envolvendo disco e osso medular: o sinal da Garra (do inglês: “Claw Sign”).

Em pacientes sintomáticos com extensa doença inflamatória aguda espondilodiscal, deve ser realizada uma sequência adicional, ponderada em Difusão (DWI) no eixo sagital.

A morfologia em DWI do osso inflamado permite excluir ou confirmar a possibilidade de doença bacteriana em atividade.

Em comparação às sequências T2 e STIR, a presença de estreita faixa bem definida de hipersinal DWI, entre osso inflamado e osso sadio, confirma a natureza insidiosa e degenerativa da doença vertebral.

A ausência do referido padrão de imagem, sinaliza doença caótica, rapidamente progressiva e, portanto, infecciosa.

A acurácia desse sinal radiológico, em alguns trabalhos científicos recentes, alcançou o percentual espantoso de 95 a 100%.

A lógica do sinal da Garra fundamenta-se na histopatologia da infecção óssea e sua tradução nas sequências de ressonância.

Segundo os estudiosos, a osteomielite progride de maneira rápida, destrutiva e desorganizada, enquanto as alterações degenerativas apresentam evolução lenta, organizada e gradual.

 

Um algoritmo simples para a prática diária

Apresento aqui um algoritmo simples que permite a adequada tomada de decisão frente a um exame de ressonância de coluna que fuja da rotina e demonstre sinais sugestivos de doença infecciosa.

Trata-se de adaptação e tradução livre do algoritmo proposto no estudo de Patel et al.:

 

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